Planos de saúde devem custear cirurgias refrativas, diz especialista

Muitas pessoas sofrem com problemas oculares. Uma das soluções para resolver esse desconforto é realizar as cirurgias refrativas nas técnicas PRK ou LASIK, que visam corrigir miopia, hipermetropia e astigmatismo. VER OPINIÃO

 

            Segundo Gabriela Guerra, advogada do escritório Porto, Guerra & Bitetti, os planos de saúde são, inclusive, obrigados a custear esse serviço, já que o procedimento se encontra no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ou seja, na lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos convênios.

 

            Mas, para que a cobertura seja simples, é preciso que o beneficiário comporte alguns requisitos: Miopia moderada e grave, com grau entre – 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo; Hipermetropia com grau até 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.

 

            Alguns pacientes enfrentam dificuldades para conseguir a autorização do convênio quando somente um dos olhos atinge os requisitos exigidos. Porém, de acordo com a ANS, quando o grau de um dos olhos éinferior a esses limites, a cobertura à cirurgia é obrigatória nos dois olhos, desde que sejam respeitados os limites de segurança estabelecidos pela Medicina.

 

            Caso o grau for superior, a cobertura será obrigatória apenas no olho cujo grau preencha os requisitos estabelecidos pela ANS por motivos de segurança do próprio paciente.

 

            Além disso, Gabriela Guerra explica que para o paciente usufruir do custeamento pelo plano de saúde, seu contrato deve ser posterior a janeiro de 1999, quando entrou em vigor a lei dos Planos de Saúde.

 

            Caso o convênio for anterior a essa data e o paciente preenche os requisitos para realizar a cirurgia, basta ingressar com uma ação judicial pleiteando que o plano de saúde arque com o procedimento cirúrgico.  

         

            “Isso porque os Tribunais de Justiça de todo pais entendem que o plano de saúde possui contrato sucessivo e que se renova (com reajuste) a cada ano, assim, a lei vigente naquele ano deve ser aplicada”, afirma a especialista.

 

            A advogada ainda destaca que os planos de saúde oferecem adaptação do plano para a nova Lei.

 

            “Porém dessa forma, a mensalidade aumentará em 20% e essa adaptação, segundo os Tribunais de Justiça, não é necessária”, diz.

 

 

Sobre:

Dra. Gabriela Guerra é advogada especialista em Direito do Consumidor e à Saúde e sócia do escritório Porto, Guerra & Bitetti Advogados em São Paulo